En esta entrega de Academia Milanés, nuestro director general, Luís Milanés nos explica la razón por la cual en nuestro Laboratorio Dental, ya no es común la delimitación de los casos en zirconio gracias a las ventajas que ofrece la Odontología Digital.

¿Podría existir mejor sensación en odontología que la que se siente cuando una prótesis dental se adapta a la perfección en la preparación? Cuando sucede esto, sabemos que previamente hubo todo un proceso de planeación, ojo clínico y comunicación odontólogo-laboratorio y que el pronóstico del tratamiento será muy favorable.

Y es que la investigación clínica ha demostrado el efecto de las restauraciones en la salud gingival, en donde una pobre adaptación marginal pueden contribuir a una inflamación periodontal localizada* ya que estos espacios (que pueden ser milimétricos) se convierten en un nicho ecológico para que la microflora normal madure hacia una periodontopatógena.

Sin embargo, esta es una preocupación cada vez más del pasado. Ahora es más común evitar este tipo de complicaciones, al punto de que una de las actividades más importantes de los laboratorios tradicionales, como lo era el lograr la precisión de las delimitaciones de forma manual, ahora es una práctica que se ha perfeccionado gracias a las posibilidades que brinda la odontología digital.

En este video, nuestro fundador Luís Milanés nos muestra las posibilidades que ofrece la digitalización de los casos, especialmente en la delimitación de los casos en Zirconio, la cual requiere lograr detalles que sin ayudas tecnológicas serían imposibles de percibir.

Bibliografía

*Ardila Medina, C.M.. (2010). Influencia de los márgenes de las restauraciones sobre la salud gingival. Avances en Odontoestomatología, 26(2), 107-114. Recuperado en 30 de junio de 2022, de http://scielo.isciii.es

Para garantizar una toma de color exitosa, es importante tener en cuenta las recomendaciones clínicas que compartimos a continuación. 

La toma de color es un elemento sumamente importante para el envío de una restauración al laboratorio dental. En la formación profesional de odontología se brindan algunos elementos para la toma de color, pero en la práctica, la elección del color es un proceso subjetivo que puede resultar siendo impreciso. 

En consecuencia, Milko Villarroel, PhD en Odontología restauradora, propone unos tips clínicos de toma de color para que este proceso sea más preciso, objetivo y donde se minimicen los errores. 

Tip 1: Paciente con su rostro completamente al natural

El o la paciente debe retirarse cualquier labial u otro tipo de maquillaje que pueda afectar la selección del color. 

Tip 2: Imitar la luz natural

Crear un ambiente en el consultorio dentro del box que imite una luz natural. Hay diferentes cajas de iluminación que tienen luz día. Si no se cuenta con este recurso, se debe buscar la luz natural que entra por la ventana.

Tip 3: Mantener los dientes hidratados

La selección del color se debe realizar tan pronto llega el paciente al consultorio, antes de hacer la preparación, de provisionalizar al paciente e incluso antes de hacer el mockup. No se recomienda esperar a realizar varios procedimientos para después tomar el color debido a que con los dientes deshidratados el color se distorsiona. 

Si primero se está probando una guía de color y luego se prueba otra, no se debe dejar al paciente con la boca abierta; es por esto que tampoco se recomienda utilizar abrebocas, ya que adicional a la deshidratación, este genera una sombra por proyectar el labio hacia adelante como un efecto de paraguas.

Tip 4: Posición de la guía de color

Es un error colocar la guía de color de frente, en la misma dirección que el diente natural, debido a que la iluminación y el tono que va a dar puede estar equivocado al estar la guía más adelante que el diente. La guía de color se debe colocar de borde a borde, para poder comparar en la misma dimensión el color de los dientes. De esta forma es posible hacer una comparación de los bordes incisales, del tercio medio y del tercio cervical.

Tip 5: Iluminación del diente y de la guía

La iluminación que le llega al diente natural a imitar y la iluminación que llega a la guía de color debe ser lo más homogénea posible para poder hacer un comparativo real. Para saberlo, se recomienda trabajar con prueba y error tomando varias fotografías con una cámara correctamente calibrada y así revisar si el reflejo del brillo de los dientes versus el de la guía es homogéneo. Primero se debe tomar una foto de perfil para revisarlo y luego sí de frente.

Tip 6: Variaciones en el color del sustrato dental

En el caso en donde se presenten variaciones del color del sustrato dental, se debe escoger evaluando el color que más predomina, el color de los dientes inferiores, el color de los caninos y con base en esto decidir el color que predomina en la restauración.

Tip 7: Registro con luz indirecta

Se debe evitar poner la luz de frente, lo mejor es realizar el registro del color con luz indirecta, que la hace mucho más suave. El proceso debe ser rápido (no más de 7 segundos), ya que si se deshidrata el diente, este tiende a ser más claro, más opaco y de mayor valor.

Tip 8: Guía Vita recomendada

En el Laboratorio Luis Milanés usamos la guía Vita 3D Master®, la cual es muy recomedada ya que tiene en cuenta tanto el color como el valor de los dientes. La guía Vita clásica también es una excelente opción para tomar el color y la que manejan con más facilidad la mayoría de los laboratorios. 

Tip 9: Toma de color en sector posterior

Si se va a realizar una incrustación en el sector posterior, el color se debe tomar no por vestibular, sino por oclusal, teniendo en cuenta el tercio medio (dependiendo del tamaño de la incrustación).

Tip 10: Uso de fotografías

Para enviar las fotografías al laboratorio, hay que procurar que en esa fotografía se plasme lo que el odontólogo quiere recibir en su producto y que se pueda apreciar lo que se necesita para la fabricación de la prótesis dental. 

¿Y si el color no está en la guía?

Es importante aclarar que la guía nunca será idéntica al diente natural. Esto porque el diente tiene dos características: 

1. El color base, que es el color que más predomina en la superficie y que generalmente se clasifica como A1, A2, B1, B2, etc. 

2. Las características secundarias. Las guías de color informan el color básico pero los dientes naturales tienen otros aspectos que son las características secundarias del color que van a proporcionar la huella digital de este, como por ejemplo manchas de hipoplasia, manchas de tetraciclina, áreas de más translucidez, áreas de menos translucidez, la textura, etc.

Sin duda alguna, al seguir estos tips y al proporcionar al laboratorio dental la información minuciosa de las características secundarias y adicionalmente incluir fotografías complementarias, se puede garantizar con mucha más precisión que la restauración dental quede lo más similar al diente natural y el tratamiento sea todo un éxito. 

Fuente: Milko Villarroel (2021). Tips para no errar en el color – Parte 2 | #MaximiceSuPotencial | https://www.youtube.com/watch?v=TmCvtmppxno

En el Laboratorio Dental Luis Milanés contamos con un equipo de odontólogo y laboratoristas expertos en restauraciones y toma de color que pueden asesorarte en todos tus casos. Conoce cómo realizar adecuadamente tus solicitudes de producción.

También puedes conocer algunos casos donde las indicaciones del color ayudaron a lograr resultados naturales y un tratamiento exitoso.

20 años evolucionando las sonrisas. 

En pasados meses, el reconocido doctor en restauraciones dentales Milko Villaroel expuso en sus comunidades la historia del zirconio y cómo ha evolucionado brindando mejores alternativas para restauraciones, tanto por su resistencia y durabilidad, como por sus propiedades estéticas. Hoy en Academia Milanés les compartimos esta interesante historia que ha devuelto infinidad de sonrisas durante más de 20 años. 

El zirconio es un material que salió al mercado hace más de 20 años para sustituir las restauraciones metálicas y ha evolucionado para atender un amplio rango de casos clínicos. Dentro de los sistemas cerámicos, el zirconio es el material que más ha evolucionado en su composición química en comparación con otros, como la cerámica feldespática o el disilicato de litio. 

Por su parte, la Cerámica Feldespática ha evolucionado en su forma de confección más no en su composición. Antiguamente era solo estratificada, ahora se tiene su versión sinterizada que puede ser reforzada con leucita o con óxido de aluminio; sin embargo, la esencia continúa siendo igual.

También desde que el Disilicato de Litio sale al mercado no ha habido una gran diferencia en cuanto a la naturaleza del material. Este nace principalmente como una cerámica itria reforzada con cristales de disilicato de litio y únicamente evolucionó de Press a CAD-CAM, pero sigue siendo el mismo material. 

El zirconio dental en sus inicios 

El Zirconio entró al mercado de la estética dental hace 20 o 25 años, posicionándose como un metal blanco mucho más estético y resistente que reemplazaría a las restauraciones metálicas. 

En esa época, los clínicos y fabricantes requerían un material que fuera una sola estructura pero más estética, ya que la restauración en metal cerámica tiene inconvenientes desde el punto de vista óptico al presentar una estructura gris que se tiene que opacar y donde la transmisión de luz es muy distante a lo que podría ser un diente natural. Era necesario entonces contar con un material que permitiera una dinámica de luz mucho mejor y al mismo tiempo una resistencia alta para poder indicarla en diferentes casos. 

En aquel momento la solución que se tenía eran las restauraciones de alúmina. Sin embargo, estas se empezaron a sustituir cuando el zirconio entró en escena gracias a que su costo de fabricación era mucho menor que las realizadas en alúmina. Hace 20 años eran muy amplias las indicaciones con las que se podía trabajar el zirconio, pero aún se requerían más estudios para conocer a profundidad dicho material. 

Evolución del zirconio

Se entiende entonces que el zirconio presenta 3 niveles de estructuración: fase monoclínica, fase determinal y fase cúbica. Cada estado depende principalmente de su composición y de las temperaturas de sinterización. 

Adicional, el zirconio puede ser parcialmente estabilizado o totalmente estabilizado. Para que sea parcialmente estabilizado se necesita de un elemento químico como el calcio, magnesio, itrio o cerio (son los 4 elementos que normalmente se utilizan y el más común por parte de los fabricantes es el itrio). La adición de este químico en mayor o menor medida va a proporcionar diferentes características y propiedades a esa composición que será lo que distingue entre un tipo de zirconio a otro. 

Zirconio Tipo 1

Es el zirconio que sale por primera vez al mercado, el cual se caracterizó por ser blanco, muy opaco y resistente. Adicional al zirconio, los elementos químicos que lo acompañaban eran 3mol de itrio, 0.25% de óxido de aluminio, entre otros elementos.

Esta composición del zirconio tipo 1, le da las siguientes características: 

• Biocompatibilidad interesante para los casos clínicos
• Alta resistencia, la mayor de los sistemas cerámicos
• Muy alta opacidad. 

Estas características hacen que sea indicado para estructuras de prótesis fijas y abutment para implantes, sin embargo, es tan opaca que no es recomendable utilizarla de forma monolítica sino con un complemento de cerámica para así lograr la estética que pueda necesitar determinada restauración.

Pasaron los años y los fabricantes empezaron a experimentar con las diferentes temperaturas de sinterización, aumentando las mismas y los tiempos, con lo que pudieron obtener un zirconio Tipo 1 un poco más traslúcido. Sin embargo, esta estrategia trajo como consecuencia defectos estructurales que hacían que se produjeran fracturas espontáneas, por lo que este camino no fue tan viable. 

Es así como algunos fabricantes modificaron su composición, manteniendo los 3mol de itrio y reduciendo las concentraciones de óxido de aluminio de 0.25% a 0.05%. Se disminuyó la concentración del óxido de aluminio y se redujo también el tamaño; las partículas o los granos de óxido de aluminio se colocaron alrededor de las partículas de zirconio haciendo de la refracción mermara y con eso también la opacidad. A partir de ese momento nace el zirconio Tipo 2.

Zirconio Tipo 2

El siguiente gran paso fue el cambio que ha sufrido el zirconio de pasar a ser orientado para estructuras a ser en un material con un potencial estético. Esa evolución se debe al cambio de composición que tuvo el material.

Entre los años 2009 y 2011 el Zirconio Tipo 2 mejoró su traslucidez y, aunque seguía siendo un material opaco, se lograron obtener colores como A1, A2, A3, A4; además continuaba con una muy alta resistencia, por lo que se continuó utilizando para las mismas indicaciones. 

Zirconio Tipo 3

El Zirconio Tipo 3, un material con un potencial estético mucho mayor, se podía trabajar de forma monolítica y no necesitaba cobertura de porcelana. Se aumentó el contenido de dopante, en este caso el itrio de 3mol a 5mol y se mantuvieron los 0,05% de óxido de aluminio. 

Este incremento de itrio hace que la estructura del material ya no esté en un estado tetragonal sino combinada: una parte tetragonal y otra parte cúbica (50% y 50%), lo cual trae como consecuencia que los granos de la fase cúbica sean mayores que la fase tetragonal. Esta fase cúbica permite que los límites donde incide la luz sean menores.

La refracción de la luz que incide en la fase cúbica hace que el material sea más traslúcido pero menos resistente. La resistencia flexural en el Zirconio Tipo 3 está en un rango entre 600 a 650 MPA de resistencia y por lo que baja a estar de más de 1000 a 650MPA.

Ahora que tiene un potencial estético más interesante, se puede decir que se mueve en un rango menos traslúcido que el disilicato de litio LT pero más traslúcido que un disilicato de litio MO. 

Conoce más sobre los niveles de opacidad del Disilicato de Litio

Este material entonces tiene una indicación diferente a las del Tipo 1 o Tipo 2, que eran solamente para estructuras y que debían ser estratificadas. Ahora este tipo de zirconio podía ser indicado de forma monolítica y simplemente hacer técnica de maquillaje; se podía realizar también en el sector anterior y puentes de 3 unidades. 

El principal motivo por el cual los fabricantes buscaban tener un material más traslúcido y menos resistente pudo haber sido para entrar en el mercado estético y competir con el disilicato de litio. 

Zirconio Tipo 4

El paso de zirconio tipo 2 a tipo 3 es donde realmente se ve la gran diferencia del material. Pero, esta evolución no quedó solamente ahí. Hay una evolución más reciente, donde se hizo nuevamente un cambio en su composición.

Este Zirconio Tipo 4 se baja a 4 mol de itrio, el porcentaje de fase cúbica de granos en la composición disminuye un 25%, obteniendo así 75% de tetragonal y un 25% de base cúbica. Con esto se pasa de 600 MPA a 800 o 900 MPA, donde hay una reducción de traslucidez. 

Este material se puede utilizar para prótesis fijas, de forma monolítica, para prótesis dentogingivales, etc. Toda esta evolución que ha tenido el material es deacuerdo con dos aspectos importantes: el potencial estético y la resistencia, que ha logrado que los odontólogos lo adopten rápidamente para una amplia gama de casos. 

En la actualidad, los discos del zirconio tipo 3 y tipo 4 ya no son monocromáticos sino que son multilayer, potencializando así mucho más la estética y obteniendo mejores resultados; incluso, algunos bloques y discos de zirconio combinan los diferentes tipos de zirconio o se presentan dos tipos dentro del mismo disco. Es por esto por lo que ahora este material maneja una resistencia en gingival que es superior a la resistencia de la parte incisal y de esta misma manera el nivel de traslucidez. 

Recomendaciones para el trabajo en equipo con el laboratorio dental

Siempre es muy importante dar al laboratorio el color de sustrato dental para que haya un mejor trabajo más aún cuando sabemos que ya se maneja con mayor frecuencia los zirconios más estéticos y una mejor recomendación del zirconio a utilizar. 

Conocer la evolución de este material es indispensable para que el clínico tenga una visión general de lo que debe tener en cuenta, saber cómo realizar sus trabajos de zirconio y cuáles son las alternativas con las que cuenta material hoy en día. 

Fuente: Facebook Milko Villaroel

Conoce nuestros casos de éxito realizados en Zirconio

En el Laboratorio Dental Luis Milanés contamos con diferentes productos en zirconio, desde carillas , zirconio multipropósito ZR7 y nuestro material Premium Zir LUXOR.

El disilicato de litio (LS2) es una resistente y flexible cerámica vítrea para la tecnología de inyección y CAD/CAM. Las pastillas de disilicato de litio inyectado están disponibles en cinco niveles de opacidad: HT, MT, LT, MO, HO, que se eligen cuidadosamente según cada caso clínico.

HT

Gracias a su elevada traslucidez (similar a la del esmalte natural) estas pastillas son ideales para producir pequeñas restauraciones. Su efecto camaleónico permite adaptar perfectamente estas restauraciones a la estructura dental natural. Las restauraciones pueden personalizarse de manera eficiente con la técnica de maquillaje. Más indicado para carillas, debido que para coronas es un material muy translúcido.

MT

Estas pastillas con traslucidez intermedia se usan cuando se requiere un material más brillante que las pastillas HT y un material más traslúcido que una pastilla LT. Las restauraciones hechas con pastillas MT son perfectas para las técnicas de maquillaje y reducción. Más indicado para casos de restauraciones con caronas y carillas en el mismo caso.

LT

Su baja traslucidez (similar a la de la dentina natural) hace que estas pastillas sean ideales para crear restauraciones grandes (por ejemplo, coronas posteriores). El material presenta un brillo y un color naturales que impide que las restauraciones se vuelvan grisáceas. La apariencia estética de las restauraciones se maximiza con la técnica de reducción. También es indicado para casos de restauraciones con caronas y carillas en el mismo caso.

MO

Por su opacidad, estas pastillas están diseñadas para la fabricación de subestructruras que se colocan sobre piezas preparadas sanas o levemente descoloridas. Forman una base excelente para crear restauraciones naturales que se completan con la técnica de estratificación. Es mas indicado para coronas, ya que para carillas son muy opacas.

HO

Gracias a su opacidad, estas pastillas se utilizan para crear núcleos sobre piezas dentales muy descoloridas y sobre pilares de titanio. Ocultan perfectamente fondos oscuros para lograr resultados altamente estéticos. La forma anatómica de las restauraciones se personaliza con adición de porcelana.

Preparación general

Para la preparación de restauraciones de cerámica sin metal se deben aplicar los siguientes principios: 

• Sin ángulos o bordes 

• Preparación del hombro del muñón con bordes interiores redondeados y/o preparación de biselado (mínimo de 1mm). Tener espacio interproximal mínimo de 1.5 mm e interoclusal de aprox 1,5 – 2 mm.

Consejo

Para poder trabajar en la cavidad bucal durante la preparación con la menor interferencia posible, se recomienda usar como auxiliar un retractor del labio y mejilla.

Retractor de labio/mejilla
– Retracción circular de labios y mejillas 
– Área de tratamiento considerablemente ampliada 
– Mayor área de visión, mejor acceso

Carilla, carilla delgada 

• Si es posible, preparar sólo el esmalte. 

• No coloque los márgenes de la preparación incisal en el área de las superficies de abrasión o en las superficies dinámicas oclusales. 

• Si hay suficiente espacio disponible y en función del método de fabricación, puede incluso evitar la preparación. 

Carilla delgada 

• Asegúrese de que el grosor mínimo de la carilla delgada en la zona cervical y labial sea de 0,3 mm para la técnica PRESS (Inyectada) ó de 0,4 y 0,5 para la técnica CAD. 

• Asegúrese de que el grosor de la restauración en el borde incisal sea de 0,4 mm para la técnica PRESS (Inyectada) y de 0,5 mm para el técnica CAD.

Carilla 

• Reducir el área cervical y/o labial a 0,6 mm, y el borde incisal por lo menos a 0,7 mm.

Carilla oclusal 

• Reducir uniformemente la forma anatómica, cumpliendo con los grosores mínimos estipulados.

• Preparar un hombro circular con bordes internos redondeados o un bisel en un ángulo de aproximadamente de entre 10 a 30 grados.

• Asegúrese de que la anchura del hombro circular/bisel sea de al menos 1,0 mm.

• Reducir la parte oclusal al menos 1.0 mm.

Inlay, onlay 

• Asegurarse que los márgenes de la preparación no estén localizados en el área de los contactos antagonistas estáticos o dinámicos.

• Asegurarse que la profundidad de la preparación sea de al menos 1.0 mm y que la anchura del istmo sea de al menos 1.0 mm en la zona de la fisura. 

• Preparar la caja proximal con paredes ligeramente divergentes y respetar un ángulo de entre 100 a 120 grados entre las paredes de la cavidad proximal y las futuras superficies inlay proximales.

• Evitar que la cresta marginal entre en contacto con la incrustación en el caso de cavidades convexas pronunciadas sin el apoyo adecuado por el hombro proximal.

• Redondear los bordes internos con el fin de evitar la concentración de tensiones dentro del material cerámico.

• No preparar cortes tipo rebanada o bordes pluma. 

• Dejar al menos 1.0 mm de espacio en las áreas de la cúspide para superposiciones.

Corona parcial 

• Asegurarse que los márgenes de la preparación no estén localizados en el área de los contactos antagonistas estáticos o dinámicos. 

• Proporcionar al menos 1.5 mm de espacio en las áreas de la cúspide.

• Preparar un hombro circular con bordes internos redondeados o un biselado con un ángulo de aproximadamente de 20 a 30 grados.

• Asegurarse que el ancho del hombro/biselado sea al menos 1.0 mm.

Corona anterior 

• Reducir uniformemente la forma anatómica manteniendo el grosor mínimo estipulado. 

• Preparar un hombro circular con los bordes internos redondeados o un biselado con un ángulo de aproximadamente de 10 a 30 grados. Asegurarse que el ancho del hombro circular/biselado sea de al menos 1.0 mm. 

• Reducir un tercio la corona incisal, por lo menos 1.5 mm. 

• Reducir el área vestibular y/o bucal al menos 1.2 mm. 

• Para cementación convencional y/o autoadhesiva asegurarse que la preparación tenga superficies retentivas y una altura de por lo menos 4.0 mm.

Corona posterior 

• Reducir uniformemente la forma anatómica manteniendo el grosor mínimo estipulado

• Preparar un hombro circular con los bordes internos redondeados o un biselado con un ángulo de aproximadamente de 10 a 30 grados. Asegurarse que el ancho del hombro circular/biselado sea de al menos 1.0 mm.

• Reducir un tercio la corona oclusal por lo menos 1.5 mm.

• Reducir el área bucal o palatal/lingual al menos 1.5 mm para Disilicato y por lo menos 1.2 mm para Zirconio.

• Para cementación convencional y/o autoadhesiva asegurarse que la preparación tenga superficies retentivas y una altura de por lo menos 4.0 mm.

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